Klachtenformulier

Wanneer u ontevreden bent, stellen we het op prijs dat u dit met ons bespreekt. Wanneer wij op de hoogte zijn van uw onvrede, dan kunnen wij proberen het voor u op te lossen. Om uw klacht of feedback eenvoudig door te geven, kunt u onderstaand formulier invullen.

Facebook

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Uw gegevens

Degene die de tip of klacht indient.

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Geboortedatum(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Naam huisartsenpraktijk(Vereist)

Aard van de klacht

Datum gebeurtenis

Tijdstip gebeurtenis

De klacht gaat over(Vereist)

Er zijn meerdere keuzes mogelijk

Medisch handelen van medewerker

Bejegening door medewerker (de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)

Organisatie medisch centrum (de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)

Administratieve of financiële afhandeling

Een ander onderwerp

Omschrijving van de klacht(Vereist)

Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement.

Ja, ik ga akkoord